张某,男,2018年6月份就诊。
主诉:不自主眨眼、摇头1年。
现病史:患者1年前无明显诱因出现不自主眨眼、摇头,行为怪异,多动等症,多处求医,疗效欠佳,今来就诊,症见:不自主眨眼,摇头,行为怪异,自控力差,多动,注意力不集中,频频做收腹等动作,纳食一般,眠可,无惊醒,二便正常。
既往史:既往体健。
过敏史:不详。
体格检查:神志清,精神可,自主体位,查体合作。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。律齐,神经系统检查未见阳性体征。右膝关节红肿,局部压痛,活动范围欠佳,侧方试验(-),抽屉试验(-)。
辅助检查:无。
中医诊断:郁证。
证侯诊断:痰气郁阻
西医诊断:抽动症
治法:柔肝息风、化痰清窍、安神定志
处方:整方如下:
天 麻10g 钩 藤10g 茯 神10g 菊 花10g
桑寄生10g 川贝母 6g 竹 茹 6g 白 芍10g
生地黄10g 僵 蚕 6g 炒三仙各10g 生龙骨10g
全 蝎 5g
复诊:家长诉上方20剂后,诸证缓解。
心得体会:患者因情志不舒致肝淤血虚,虚风内动,则见不自主眨眼,摇头等,肝郁脾虚,痰湿内阻,上蒙清窍,则见行为怪异,自控力差,多动,注意力不集中。“诸风掉眩,皆属于肝”。
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